您所在的位置:首页>通知公告
长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金申请表
发布时间2014-04-18 15:20:00  [打印] [返回]

              长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金申请表

 

                         填表日期:              申请编号:

   

 

性别

 

出生年月

 

 

 

身份证号

 

   

 

 

 

   

 

家庭状况

人口总数

 

人均收入

 

户口特性

 

医保情况

(农村/城镇/社保)

其他说明

 

患者基本情况

  

主要症状

部位

 

×    c

颜色

正常色//紫红青紫/兰色

血管搏动

/

疼痛

/

溃疡或出血

/

凸出于周边皮肤

/

皮温增高

/

畸形

/

按压可缩小

/

功能障碍

///

既往治疗情况

初次发病日期

 

首次就诊日期

 

主要诊疗医院

1              2              3

主要治疗方法

手术/激光/冷冻/注射治疗/同位素放疗/光敏疗法(光动力)/电化学/生化波导疗法/高频电针/中药外敷内服/铜针治疗/介入栓塞/平阳霉素等化疗注射/激素治疗

治疗次数

 

效果

良好/一般/无效/

复发或加重

/

费用情况

            

 

本次治疗情况

就诊医院

 

治疗方式

住院/门诊

票据号码

 

费用总额

        

诊疗日期

 

救助对象自述材料

 

 

 

 

 

 

 

 

所在村委会(街道)意见:

 

 

 

 

 

                    

               

(单 章)

       

当地医院意见:

 

 

 

 

 

 

 

医师签名:            (单 章)

       

所在区(县)红十字会 或县民政局意见:

 

      

 

 

 

             

                          (单 章)

                   

专项治疗医院意见:

 

 

 

 

 

 

外科医师签名:            (单 章)

       

长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金办公室意见:

 

 

 

 

 

 

 

                       (单 章)

                              

长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金管委会意见:

 

 

 

 

 

 

 

                           (单 章)

       

                                                         

 

救助咨询电话:

中科英德研究中心400-6885-000

长沙启华医院0731-84789150

长沙市红十字会0731-88666552                           

  [打印] [返回]
长沙市红十字会维护与管理
Copyright ©2010-2015 hsz.changsha.gov.cn Inc.  All rights reserved.
建议使用IE6.0及以上浏览器,1025*768或以上分辨率